CASO: Paciente de 63 años, ASA II, con remanencia del Grupo II y V. Piezas dentarias remanentes con movilidad máxima de I. La paciente desea que se le extraigan todas las piezas dentarias para poder realizarse una prótesis total y así le queden todos los dientes “derechitos”. Responder una de las siguientes preguntas (Si ya una pregunta está respondida, se permite comentar pero se debe elegir otra pregunta diferente):
a. ¿Qué le respondería?
b. ¿Es legal negarse a atender a un paciente?
c. ¿Existe un dilema ético en este caso?
d. ¿Cuál es el rol del Consentimiento Informado en este caso?
e. ¿Cuál es el rol de la Ficha Clínica en este caso?
f. ¿Un buen profesional es quien realiza lo que el paciente le pide?
g. ¿Cambiaría en algo su respuesta si el paciente tiene capacidad intelectual disminuida y quien solicita el tratamiento es el tutor?
h. ¿Cambiaría en algo su respuesta si el paciente acude con una interconsulta de un odontólogo, solicitando las exodoncias?
i. ¿Se transgrede en algún aspecto el Juramento Hipocrático el aceptar o no la solicitud de la paciente?
j. El realizar las exodoncias, constituiría un acto de Mala Praxis?
k. Si la paciente vive en Vitacura o en La Pintana, variaría el valor del mismo tratamiento?
¿Es legal negarse a atender un paciente?
ResponderEliminarHay que diferenciar entre negarse a atender un paciente y negarse a hacer lo que quiere el paciente. Sería ilegal negarse a atender, ya que el profesional estaría siendo negligente (no realizar acciones tiendo los conocimientos y destrezas pertinentes), además iría contra el principio de beneficiencia. Cuando el profesional se da cuenta que no tiene las competencias necesarias para el diagnóstico y tratamiento de una partología es que debe saber donde y a quien realizar la derivación. Ello representa una responsabilidad ética para no generar un mayor mal del cual se encuentra en presencia.
Un profesional puede negarse a hacer lo que el paciente quiere que le hagan, ya que la persona que ha adquirido conocimiento y capacitación es el dentista y no el paciente. El odontólogo debe indiscutiblemente informar al paciente del diagnóstico o el problema que se ha encontrado, alternativas de tratamiento y cuál de estos es el más indicada en su caso. Es así que el paciente debe decidir en base a una información verídica, completa (exámenes complementarios, anamnesis).
Si lo que desea el paciente implica realizar un acto irresponsable o no indicado, es más prudente y ético negarse a hacerlo, ejerciendo entonces el principio de Justicia y No Maleficencia (principio de los básicos).
Diapositivas que puede resultar interesante para estos casos:
Link: http://es.scribd.com/doc/6558723/Obligatoriedad-de-Atender-Al-Paciente#archive
En el caso anterior, ¿Qué le respondería al paciente?
ResponderEliminarSe debe entonces analizar desde lo más básico y lo principal que aqueja al paciente que es el motivo de consulta. La inquietud de ella es estética y no funcional, es decir, no viene porque desea reemplazar sus dientes perdidos, sino que está preocupada por los que tiene y que encuentra que están “chuecos”. Ella parte por el paradigma que la solución es el reemplazo de los dientes que le quedan por una prótesis total, sin considerar las implicancias biológicas y funcionales que traería dicha acción en relación a la altura ósea que se desea mantener con los dientes remanentes, en relación a la percepción periodontal que otorgan los dientes remanentes, el grado de eficiencia masticatoria y el soporte que brindarían a una PPR.
Es por esto que se debe comenzar por explicar que nada reemplaza 100% a un diente natural, ni siquiera un implante dental, y que por lo tanto una prótesis total, aparato que no está fijo en boca y el cual usa un soporte mucoso y óse (bóveda palatina superior y soporte bucal posterior en maxilar inferior), será mucho menos eficiente que un diente e incluso más incómoda, debiendo incluso reemplazarla cada cierto tiempo porque el hueso de los maxilares va cambiando en función de las cargas que se generan.
Debido a la odontología mínimamente invasiva que es la que se aplica actualmente, sacarle sus dientes que están saludables sería como mutilarla, siendo que existen alternativas terapeúticas mucho mejores que las que ella conoce, es decir, se debe realizar por lo tanto un correcto diagnóstico funcional, periodontal, oclusal para así ofrecer la mejor alternativa de tratamiento en función de los requerimientos y acceso socioeconómico a la cual la paciente puede acceder.
Todo lo anterior considerando que es un paciente ASA II, que puede tener alguna alteración sistémica incompatible con alguna modalidad terapeútica como el uso de implantes, además como el pronóstico protésico en relación a los dientes remanentes, si es que son buenos pilares para soportar una prótesis parcial removible en relación a la presencia o no de enfermedad periodontal, masa crítica ósea, movilidad, relación corono radicular, etc. Es por esto que surge la necesidad de realizar interconsultas con médico tratante, exámenes complementarios para evaluar la estabilidad de la enfermedad, etc.
Finalizaría, comentándole a la paciente que si bien ella sí necesita prótesis, ésta debe ser para reemplazar los dientes que ya están perdidos, de manera de recuperar la función y la estética (estabilidad mandibular, oclusal). Esta prótesis podría ser dentomucosoportada o implantosoportada, siendo de carácter parcial.
¿Existe un dilema ético en este caso?
ResponderEliminarEn este caso es evidente el conflicto bioético entre los principios de Autonomía por parte de la paciente, v/s los principios de No maleficencia y inclusive el de Beneficencia.
El paciente en su derecho de autonomía es responsable y tiene el derecho de elegir lo que el considera mejor para su salud y calidad de vida, siempre y cuando el paciente comprenda y sea consciente de las repercusiones de su tratamiento. El principio de la No maleficencia nos lleva a postular la necesidad de conservar las piezas en estado de compatibilidad con la salud oral, señalando el daño irreparable que significaría la exodoncia de dichas piezas.
El dilema ético que enfrenta el profesional es subyacente a la contraposición de estos principios, Viéndose en la disyuntiva de seguir la petición de la paciente, o negarse, explicando y señalando soluciones rehabilitadoras para el problema, que respeten los principios minimos, entre ellos el de No maleficencia.
¿Cuál es el rol del consentimiento informado en este caso?
ResponderEliminarSe necesita entregar la información en función de un diagnóstico realizado. Es por ello que la información entregada debe ser en detalle, con todas las opciones terapéuticas para el caso, para que el paciente mentalmente competente (en en otro caso decida el apoderado o el padre en caso de pacientes pediátricos) elija la opción de tratamiento que satisfaga sus expectativas.
Dicho consentimiento, debe entonces ser realizado en libre albedrío, con información no sesgada y sin presiones del médico o especialista, pues la función para este caso es la de instruir al paciente que según en nuestra opinión existe una buena alternativa terapéutica que es mejor a otras, sin embargo, la última decisión recae en manos del paciente.
Es por esto que al explicar las alternativas terapéuticas como la realización de 1 juego de prótesis parcial removible y la mantención a toda costa de los dientes remanentes para el mejor pronóstico de tratamiento al usar PPR con dentomucosoporte contribuimos a dar una opinión que al contrario de ser sesgada tiene como objetivo el bienestar del paciente. Explicar que el hecho de buscar estética versus funcionalidad va en detrimento de un tratamiento ideal y que al informar de los pro y contras de la decisión que él quiere tomar se cumple con el principio de autonomía, puesto que en última instancia el paciente con toda la información entregada debe decidir.
Palomer R Leonor. CONSENTIMIENTO INFORMADO EN ODONTOLOGÍA: UN ANÁLISIS TEÓRICO-PRÁCTICO. Acta bioeth. [revista en la Internet]. 2009 [citado 2011 Oct 23] ; 15(1): 100-105. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1726-569X2009000100013&lng=es. doi: 10.4067/S1726-569X2009000100013.
¿Un buen profesional es quien realiza lo que el paciente le pide?
ResponderEliminarUn buen profesional es aquel que es capaz de compatibilizar el criterio clínico con las expectativas frente al tratamiento. Esto quiere decir que deben considerarse en la ejecución de un correcto tratamiento,un estudio completo del paciente considerando:
Condición sistémica (enfermedades de base)
Correcto examen clínico (extra e intraoral)
Exámenes complementarios
Expectativas y motivo de consulta del paciente.
Perfil psicológico del paciente.
Factores socioeconómicos.
Con todo lo anterior, se logra establecer un adecuado diagnóstico que permitirá alternativas de tratamiento y nos ayudará a establecer un pronóstico para la duración de cada uno.
Es importante informar al paciente y registrar por escrito los pro y contra de cada alternativa de tratamiento, haciéndolo partícipe de la toma de decisiones de tal manera que el paciente esté en pleno conocimiento de lo qué se hará.
En el caso clínico expuesto se le explica al paciente por qué sería mejor mantener los dientes en boca y las consecuencias de extraerlos todos (que en definitiva serían más los costos que beneficios a largo y corto plazo).
e. ¿Cuál es el rol de la Ficha Clínica en este caso?
ResponderEliminarEl rol de la Ficha clínica en este caso, es ser tanto el respaldo ético-legal parara el paciente, como para el profesional mismo,ya que aquí estará (o deberá estar) registrado desde el ingreso inicial,motivo de consulta y espectativas del paciente hasta el apoyo de examenes complementarios, que ayudarán a nuestro diagnóstico final,y plan de tratamiento elegido, también consignado en tal documento. Es importante sí que desde el inicio exista una "adecuada" relación "odontólogo-paciente", que incluya además de confianza, comunicación de manera "retroalimentaria", donde el odontólogo sea capaz de orientar por sí mismo al paciente; explicándole su situación y a la vez competente para responder las dudas que presente este mismo.
Todo esto va de la mano intimamente con el "consentimiento informado" que firma el paciente, que es la especie de "contrato" que acepta, asumiendo los riesgos y beneficios que conlleva todo tratamiento.
En resumen, lo más importante, es que TODO, absolutamente TODO quede estipulado en la ficha, incluyendo firmas del mismo paciente, cuando él ha sido parte de alguna decisión y/o aceptación que se ha tomado (ejemplo selección dentaria para prótesis.
¿Cambiaría en algo su respuesta si el paciente acude con una interconsulta de un odontólogo, solicitando las exodoncias?
ResponderEliminarIndependiente de la decisión que tome el odontólogo según su criterio, nunca debería seguir al pie de la letra una interconsulta envíada por otro odontólogo. Como su nombre lo dice, una interconsulta es un medio por el cual otro odontólogo CONSULTA a otro colega acerca de un aspecto, y si este está de acuerdo, entonces realiza lo solicitado. Pero siempre que recibimos una interconsulta debemos reevaluar al paciente, y estimar si lo solicitado es compatible con nuestra ética profesional, pudiendo siempre negarnos a lo que se nos solicite si no consideramos que es lo adecuado para el paciente.
¿El realizar las exodoncias constituiría una Mala Praxis?
ResponderEliminarLa mala praxis, según la jurisprudencia estadounidense, es el resultado de la violación de los tres deberes que tiene el médico con su paciente:
a) deber de poseer el conocimiento y la pericia exigibles al promedio médico profesional;
b) deber de obrar con el ordinario y razonable cuidado en la aplicación de tal conocimiento y
c) deber de adoptar el mejor criterio en esa aplicación
En el caso planteado si realizamos las exodoncias si constituiría una mala praxis pues si tenemos los conocimientos necesarios y el criterio para tomar las mejores decisiones terapeúticas, se sabe que sólo por fines estéticos no podemos "mutilar" al paciente sacrificando otros problemas de funcionalidad que surgirían al extraerle las piezas dentarias remanentes. Debemos ser responsables con nuestro actuar y dar la mejor solución de tratamiento según la realidad de cada paciente en los distintos niveles, según nuestros conocimientos. Es importante explicar el procedimiento con un lenguaje de modo tal que el paciente logre comprender los motivos que nos hacen decidir por qué es importante mantener sus dientes naturales.
iba a comentar lo mismo que la maca mas arriba...
ResponderEliminarExiste una gran diferencia entre respetar el principio de la autonomía y el hacer "lo que el paciente pide". Si bien el principio de la autonomía habla de una relación más de horizontalidad dejando un poco de lado el modelo biomédico, el rol del odontológo no lo puede asumir el paciente. Es el odontólogo, de hecho, luego de todo el proceso que implica la elaboración del diagnóstico, expone las alternativas de tratamiento posibles para el paciente. Es decir, el paciente, quien desconoce en primera instancia su diagnóstico, no puede traer un plan de tratamiento elaborado previamente.
Y es la responsabilidad del odontólogo, quien dispone de los conocimientos necesarios, el que debe aclarar y entregar información y conocimiento al paciente para guiarlo en la elección del plan de tratamiento ideal para él.
Respecto a la última pregunta, mi respuesta qes que depende.
ResponderEliminarO sea, más que el lugar geográfico en donde vive el paciente o su condición socioeconómica, tiene más que ver con la ubicación de la consulta. Si tengo mi consulta en Vitacura claramente el arriendo va a ser más caro que en la Pintana por lo tanto el precio del tratamiento tambien lo va a ser. Pero en una misma consulta con el mismo tratamiento el precio no deberia variar. A menos que por la condición del paciente yo quiera bajar los costos para el paciente con dificultad de pago. Pero eso ya es otro tema.
Opino como Sung, además, puede ser que el paciente desconozca las consecuencias del plan de tratamiento que el mismo plantea, por lo que su principio de autonomía tambien esta "limitado". Quizás al explicarle con calma lo que puede acarrear la desicion de extraer todo los dientes él por si mismo nos pediría que hicieramos otra cosa.
ResponderEliminarEs complicado en ese contexto, porque existen una serie de creencias populares, como por ejemplo que los dientes se sueltan solos con la edad,y los pacientes estan indudablemente influenciados en sus desiciones por todas estas creencias. Por eso pienso que lo primero es educar y ver si cambia su disposición al tratamiento que les proponemos basados en evidencia de que será lo mejor.